опухолевый тромб в нижней полой вене

Тромбоз нижней полой вены и правых отделов сердца при рецидивной забрюшинной злокачественной опухоли

1) Отделение сердечно-сосудистой хирургии,
2) Отделение анестезиологии и реанимации №1,
3) Клиника №2, Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова МЧС России,
4) Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический), Санкт-Петербург, Россия

Представлен случай успешного лечения пациентки с рецидивной злокачественной опухолью забрюшинного пространства, осложненной распространенным тромбозом нижней полой вены, правого предсердия и правого желудочка. Рецидив злокачественной опухоли матки развился через три года после первичной операции и был представлен образованием большого размера, прорастающим в инфраренальный сегмент нижней полой вены, аорту, а также тощую кишку. При дообследовании выявлено наличие опухолевого тромба, распространяющегося от основного опухолевого узла в просвете нижней полой вены до правого предсердия и желудочка. Выполнено удаление опухоли с резекцией нижней полой вены, аорты, тощей кишки и тромбэктомией из правых отделов сердца в условиях искусственного кровообращения. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана на 15 сутки. Наблюдение в течение 12 месяцев не выявило рецидива или прогрессии заболевания. Продолжается специфическое лечение (вторая линия химиотерапии).

В статье обсуждаются вопросы как классификации опухолевых тромбозов нижней полой вены при забрюшинных саркомах, так и выбора оптимальной стратегии, тактики лечения.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: опухолевый тромбоз, нижняя полая вена, забрюшинная саркома, искусственное кровообращение, венозная тромбэктомия.

ISSN: 1027-6661 (Print)

Ангиология и сосудистая хирургия » созданное автором по имени Покровский Анатолий Владимирович, публикуется на условиях лицензии Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Основано на произведении с http://www.angiolsurgery.org/magazine/.
Разрешения, выходящие за рамки данной лицензии, могут быть доступны на странице http://www.angiolsurgery.org/contacts/.—>

Российское Общество ангиологов и сосудистых хирургов © 2014
117997, Москва, ул. Б.Серпуховская, 27

Источник

Опухолевый тромб в нижней полой вене

© И.А. Камалов, Э.Ф. Абдрахманов, Р.В. Зарипов, 2017

УДК 616.61-006.04, 616-073.43

И.А. Камалов, Э.Ф. Абдрахманов, Р.В. Зарипов

ГАУ3 «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

Камалов Ильяс Аглямович ― кандидат медицинских наук, врач-онколог, врач ультразвуковой диагностики ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: +7-917-267-55-11, (843) 519-27-03, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Реферат. Тактика хирургического вмешательства, принятие решения о необходимости применения вено-венозного шунтирования или аппарата искусственного кровообращения во время операции по поводу рака почки осложненного опухолевым тромбозом напрямую зависят от точности диагностики распространенности опухолевого тромба. В настоящем исследовании проанализированы результаты лучевой диагностики 122 больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены. Из них, хирургическое лечение было проведено 102 больным: 63 пациентам основной группы и 39 пациентам контрольной группы. Диагностическая информация об опухолевом тромбе рака почки, полученная при рентгеновской компьютерной томографии в сочетании с ультразвуковым исследованием была более точной (основная группа), чем результаты диагностики, полученные с применением только рентгеновской компьютерной томографии (контрольная группа).

Ключевые слова: рак почки, опухолевый тромб, интралюминальный, устья печеночных вен.

Введение

Опухолевые тромбы при раке почки развиваются при инвазии злокачественной опухоли в стенки почечной, печеночной, надпочечниковой и гонадных вен с последующим интралюминальным распространением и выходом в нижнюю полую вену. Опухолевый тромб по нижней полой вене (НПВ) может расти по направлению к правому предсердию и достигнуть правого желудочка и легочной артерии. Формирование и прогрессирование опухолевого тромба по просвету вены может сопровождаться образованием на проксимальной поверхности опухолевого тромба неопухолевого тромбоза («гематогенного» тромба ― «сгустков» крови) [1]. У пациентов с такими тромбозами в течение продолжительного времени происходит непрерывный отрыв мелких тромбоэмболов от основной массы тромба с их миграцией по венозному руслу и перманентная микроэмболизация ветвей легочных артерий, легочных артериол и прекапилляров. При непрерывно рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, в отличие от массивной тромбоэмболии, правожелудочковая недостаточность и легочная гипертензия возникают не внезапно, а развиваются постепенно и их первоначальные проявления минимальные. Эмболоопасность опухолевых тромбов, наличие и эмбологенность неопухолевых («гематогенных») тромбов достоверно должны быть оценены до начала хирургического лечения с помощью ультразвуковых исследований [2, 3].

Опухолевые тромбы наиболее часто встречаются при раке почки. Согласно данным литературы, проникновение рака почки в просвет почечной вены имеет место в 25-30 %, распространение в нижнюю полую вену ― в 4-10%, распространение в правые камеры сердца ― в 1% наблюдений [4, 5, 6]. Единственным эффективным методом лечения рака почки с опухолевым венозным тромбозом является нефрэктомия и тромбэктомия, а радикальность выполненного хирургического вмешательства является достоверным прогностическим признаком, влияющим на выживаемость. Пятилетняя безрецидивная выживаемость среди пациентов, перенесших нефрэктомию и тромбэктомию по поводу рака почки, осложненного опухолевым тромбозом, составляет 58,3% [7].

Диагностика распространенности опухолевого тромбоза в основном базируется на данных лучевых методов диагностики: ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии. Пристальное внимание к вопросам диагностики опухолевого тромбоза при раке почки объясняется тем, что точное определение распространенности опухолевого тромба до операции напрямую влияет на тактику хирургического вмешательства [8].

Согласно литературным данным, в выявлении опухолевого тромбоза нижней полой вены ультразвуковые исследования (УЗИ) обладают максимальными диагностическими возможностями, превосходя при этом возможности компьютерной томографии. Ряд авторов отмечают, что чувствительность ультразвукового исследования при обнаружении тромбов в почечных венах (88% справа, 100% слева) выше, чем спиральной компьютерной томографии (63% справа, 60% слева). При этом в литературе имеются сообщения о том, что точное определение инвазии опухолевого тромба в стенку нижней полой вены по данным компьютерной томографии маловероятно. При плохой эхографической визуализации (у тучных пациентов, в случаях плохой подготовки кишечника), рентгеновская компьютерная томография дает более точную диагностическую информацию о распространенности опухолевого тромба рака почки и топике атипично расположенных почечных сосудов [8, 9].

Учитывая особую значимость правильной оценки отношения верхней границы опухолевого тромба к печеночным венам, при интерпретировании результатов лучевой диагностики применительно к задачам лучевой диагностики хирургического лечения наиболее практичным является использование детализированной классификации III уровня интралюминального тромбоза при раке почки (табл. 1) [10, 11].

Таблица 1. Детализированная классификация опухолевых тромбов III уровня

Точные диагностические сведения об уровне проксимальной границы опухолевого тромба при раке почки имеет значение для технической подготовки операции и выбора вида хирургического вмешательства. При уровне тромбоза IIIа вполне достаточно наложения зажима выше дистального конца тромба. В данной ситуации не требуется мобилизации печени и всего ретропеченочного отдела нижней полой вены. В такой ситуации критического снижения системного артериального не наблюдается, так как сохраняется приток крови из печеночных вен, который составляет около 25% всего объемного кровотока нижней полой вены. При опухолевых тромбах IIIb, IIIc и IIId локализаций, в целях контроля верхушки внутрипросветных опухолевых тромботических масс, прерывание кровотока по нижней полой вене осуществляется выше уровня главных печеночных вен. Если к этому времени венозные коллатерали не были развиты, остановка возврата крови по нижней полой вене в правое предсердие может способствовать возникновению внезапной гипотонии, коллапса и остановки сердечной деятельности. В такой ситуации операционная бригада должна быть технически готовой к применению шунтирования кровотока между нижней полой веной (ниже опухолевого тромба) и подключичной (или внутренней яремной) венами. А также, при таких локализациях тромба возникает необходимость мобилизации печени и ретропеченочного отдела нижней полой вены, диафрагмотомии в области foramen venae cavae, что позволяет пальпаторно проконтролировать верхнюю границу тромба и сместить его ниже устьев главных печеночных вен, а в случае невозможности смещения тромба наложить сосудистый зажим на гепатодуоденальную связку для предотвращения обильного кровотечения из главных печеночных вен при удалении опухолевого тромба [5].

Подготовка хирургического вмешательства должна проводиться с учетом систематизации распространенности опухолевых тромбов, проведенной на основании данных ультразвуковых исследований и рентгеновской компьютерной томографии [12]:

― Опухолевые тромбы 1 типа: Четко выявленная подпеченочная локализация верхней границы тромба. Ситуация не требует остановки системного кровообращения малые интракавальные тромбы.

― Опухолевые тромбы 2 типа: Тромб, проникающий в ретропеченочный отдел нижней полой вены до устьев главных печеночных вен. Оборудование для остановки системного кровообращения должно быть подготовлено, но может не понадобиться.

― Опухолевые тромбы 2а типа: Супрагепатические, но инфрадиафрагмальные тромбы, супрадиафрагмальные свободно флотирующие тромбы. Остановка кровообращения, возможно, потребуется. В операционной должно быть оборудование для вено-венозного шунтирования.

― Опухолевые тромбы 2в типа: Опухоль инфильтрирует сосудистую стенку в супрагепатическом отделе нижней полой вены в области печеночных вен или правого предсердия. Большие супрагепатические тромбы. Тромбы, при которых высока вероятность эмболии легочной артерии. Необходимость в остановке кровообращения четко определена.

В настоящее время ни один из существующих методов диагностики по отдельности не может справиться со всеми перечисленными задачами в совокупности. Для точной диагностики распространенности опухолевого тромба при раке почки, необходимо комплексное применение всех современных возможностей рентгеновской компьютерной томографии и ультразвукового исследования.

Цель работы ― оптимизация комплексной оценки результатов рентгеновской компьютерной томографии и ультразвукового исследования больных раком почки, осложненным опухолевым тромбозом, применительно к задачам и современным возможностям хирургического лечения.

Материал и методы

Исследование проводилось в ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (ГАУЗ «РКОД МЗ РТ»). Были проанализированы результаты диагностики и лечения 122 больных раком почки, осложненным опухолевым тромбозом. Среди них было 72 мужчины, 50 женщин, медиана возраста составила 61 год. Из них 102 пациентам было проведено хирургическое лечение в объеме нефрэктомии, тромбэктомии в условиях онкоурологического отделения в 2006-2016 гг. Пациенты были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу были включены 72 пациента (42 мужчины, 30 женщин), в контрольную группу были включены 50 пациентов (30 мужчин, 20 женщин). Пациентам обеих групп проводились рентгеновские компьютерные томографии с помощью 32-срезового спирального рентгеновского компьютерного томографа Light Speed Pro32, GE medical system и 160-срезового спирального рентгеновского компьютерного томографа Aquillion Prime, Toshiba: проводилось нативное исследование, с последующим многофазным болюсным внутривенным контрастным усилением с использованием автоматического инъектора. В отличие от контрольной группы, дополнительно пациентам основной группы проводились ультразвуковые исследования сердца, нижней полой вены, почечных вен, подвздошных вен и вен нижних конечностей.

Статистическая обработка проводилась с использованием программ Statistica 10, Microsoft Excel. Оценка достоверности сравнительных результатов проведена с использованием t-критерия Стьюдента для парных выборок (параметрический критерий) и T-критерия Вилкоксона для связанных выборок (непараметрический ранговый критерий, не зависит от вида функции распределения). Входные параметры для расчетов были следующими: мощность (чувствительность) критерия ― 0,95; уровень значимости ― 0,05. Однородность групп проверялась с учетом распределений пациентов по локализациям новообразований, уровню опухолевого тромба, мерам профилактики тромбоэмболии легочной артерии, полу, возрасту, примененным методам хирургического лечения.

Результаты и обсуждение

При обследовании рак правой почки был диагностирован у 75 пациентов, рак левой почки был диагностирован у 47 пациентов. У всех обследованных пациентов были выявлены злокачественные новообразования почек, осложненные опухолевыми тромбозами (табл. 2).

Таблица 2. Опухолевые тромбы у пациентов обеих групп

Источник

Хирургическое лечение больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены.

Хирургическое лечение больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены.

М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев

ГУРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Рак почки занимает 10-е место в структуре онкологической заболеваемости. С 1992 по 2002 г. заболеваемость раком почки в нашей стране возрос­ла с 6,6 до 10,0 на 100 тыс. населения у мужчин и с 3,3 до 5,1 на 100 тыс. у женщин, и по приросту за­болеваемости он вышел на 2-е место среди злокаче­ственных новообразований. В структуре смертности от онкологических заболеваний на рак почки прихо­дится 3% у мужчин и 2,4% у женщин [1].

Характерной особенностью почечно-клеточного рака является способность роста по просвету венозных сосудов (венозная инвазия) без обязатель­ного прорастания сосудистой стенки. Опухолевые тромбы распространяются по почечной и нижней полой вене (НПВ) вплоть до правого предсердия. По данным литературы [2,3], инвазия НПВ встречается в 4-10% случаев. Несмотря на большую распро­страненность опухолевого процесса, показатели от­даленной выживаемости после радикального хирур­гического вмешательства сравнимы с таковыми пос­ле радикальной нефрэктомии у пациентов без ве­нозной инвазии. Принимая во внимание последнее, а также отсутствие эффективных консервативных методов терапии, активный хирургический подход, в том числе и в качестве паллиативного лечения, у данной категории больных полностью оправдан. Материал и методы

При всех видах подпеченочных тромбов после перевязки почечной артерии пораженной почки контроль за НПВ осуществлялся наложением тур­никетов на контралатеральную почечную вену и НПВ ниже проксимальной и выше дистальной границы опухолевого тромба. Кроме того, для мак­симальной изоляции участка НПВ лигировались расширенные поясничные вены.

При удалении тромбов, распространяющихся только на дистальный отдел ретропеченочного сег­мента НПВ (тип 1), дополнительная экспозиция НПВ достигалась путем лигирования нескольких коротких печеночных вен, идущих из хвостатой до­ли печени. Данный прием позволял контролировать НПВ над верхней границей опухолевого тромба за­жимом или турникетом без дополнительной моби­лизации правой доли печени.

При более протяженных ретропеченочных тромбах, достигающих главных печеночных вен (тип 2), доступ к ретропеченочному отделу НПВ осуществлялся путем мобилизации правой доли пе­чени с последующей ее медиальной ротацией.

При удалении наддиафрагмальных опухолевых тромбов с 1998 г. использовалась оригинальная ме­тодика трансдиафрагмального доступа к внутрипе-рикардиальному отделу НПВ. Доступ заключается в рассечении диафрагмы и прилежащего к ней пери­карда в сагиттальном направлении непосредственно над НПВ (рис. 1).

Данный прием обеспечивает возможность кон­троля за внутриперикардиальным отделом НПВ при удалении ретропеченочных тромбов, а также флоти­рующих внутриперикардиальных и внутрипредсерд-ных тромбов. В последнем случае флотирующая вер­хушка тромба выводилась из просвета НПВ с помо­щью заведенного в предсердие катетера Фолея через разрез НПВ, сделанный ниже впадения главных пе­ченочных вен. Положение баллончика катетера Фо-лея контролировалось пальпаторно и визуально. После освобождения внутриперикардиального от­дела НПВ на него накладывался турникет или гемо­стаз осуществлялся путем пальпаторного прижатия освобожденного от тромба поддиафрагмального от­дела НПВ к мобилизованной правой доле печени. Разрез НПВ продлевался по направлению к устью почечной вены, которое циркулярно иссекалось. После окончания ушивания ретропеченочного отде­ла НПВ на подпеченочный отдел НПВ накладывал­ся зажим Сатинского, и операция продолжалась так же, как и в случае подпеченочных тромбов. Для

уменьшения циркуляции в ретропеченочном отделе НПВ и уменьшения кровопотери при ретропеченоч-ных и наддиафрагмальных тромбах во всех случаях мы использовали прием Прингла (наложение тур­никета на гепатодуоденальную связку).

У 3 больных раком правой почки с ретропече-ночными тромбами, прорастающими стенку НПВ на значительном протяжении, операция заключа­лась в субтотальной резекции НПВ от бифуркации до уровня впадения главных печеночных вен (рис. 2).

При этом также лигировалась левая почечная вена, а отток крови от нижних конечностей и левой почки осуществлялся по коллатералям.

В 2 случаях при опухолях левой почки, требую­щих ограниченной резекции НПВ выше почечных сосудов, мы успешно выполнили протезирование участка НПВ в области устья правой почечной вены синтетической пластиной (Gor-tex).

У 2 пациентов с восходящим опухолевым тром­бозом НПВ также присутствовал массивный нисхо­дящий истинный (неопухолевый) тромбоз под­вздошных сосудов. Для профилактики тромбоэмбо­лии после тромбэктомии у этих пациентов перевя­зывали НПВ ниже почечных сосудов.

При операциях, сопровождавшихся большой кровопотерей, использовался аппарат типа Cell-Saver.

При морфологическом ис­следовании опухоль была ограни­чена почкой в 93 (56,4%) случаях и выходила в паранефральную клетчатку в 66 (40%). В 6 наблю­дениях ретроспективно оценить распространенность опухоли не представлялось возможным.

Общая 3-, 5- и 10-летняя выживаемость у опе­рированных больных составила 58,5; 46 и 25% соот­ветственно при медиане 52 мес. При однофакторном анализе выживаемость достоверно коррелировала с состоянием регионарных лимфатических узлов, наличием отдаленных метастазов, степенью местной распространенности опухоли (Т), степенью опухоле­вой анаплазии (G) и радикальностью операции.

Отдаленная выживаемость больных после тромбэктомии в зависимости от уровня тромба, наличия инвазии паранефрия, отдаленных метастазов (М), состояния лимфатических узлов (N), степени дифференцировки опухоли (G)

Выживаемость,% Медиана, р

3-летняя 5-летняя 10-летняя

Ретро- и надпеченочный

Ограничена почкой (T2)

Инвазия клетчатки (T3_a)

Радикальная операция Паллиативная операция

Хороший прогноз Плохой прогноз

Прорастание опухоли в паранефральную клетчатку, низкая степень дифференцировки, наличие регио­нарных и отдаленных метастазов, а также неради­кально выполненное хирургическое вмешательство отрицательно влияли на прогноз. У больных, не имеющих указанных неблагоприятных прогности­ческих признаков, 3-, 5- и 10-летняя выживаемость составили 72; 62 и 31% соответственно при медиане 88 мес. Напротив, в группе плохого прогноза, т.е. среди пациентов с одним или более неблагоприят­ными факторами, 3-, 5- и 10-летняя выживаемость составила 44; 30 и 12% соответственно при медиане 46 мес (р=0,0004; табл. 1; рис.3).

При многофакторном регрессионном анализе Cox статистически достоверными факторами, влия­ющими на выживаемость, оказались радикальность выполненной операции и состояние лимфатических узлов (табл. 2).

В 1972 г. Skinner D.G. и соавт. [4] впервые уста­новили, что рак почки, осложненный распростра­ненным тромбозом НПВ, потенциально излечим при условии полного удаления всей видимой опухо­ли. 5-летняя выживаемость в этой серии наблюде­ний, включавшей 11 больных, составила 43%. Столь оптимистичные результаты послужили толчком к развитию хирургических методик и тщательному изучению данной проблемы.

Для выполнения радикаль­ной нефрэктомии с тромбэктоми-ей различные авторы предлагают использовать три основные хи­рургические доступа: правосто­ронний торакоабдоминальный, срединный лапаротомный и дву­сторонний подреберный [2,5-7]. Преимуществом правосторонне­го торакоабдоминального доступа является сравнительно простая мобилизация ретропеченочного отдела НПВ. Однако этот доступ не удобен при опухолях левой почки [8], травматичен, требует пересечения расширенных ве­нозных коллатералей на передней брюшной стенке и, что особенно важно, не обеспечивает адекват­ных условий для ревизии и вы­полнения манипуляций на всех органах брюшной полости. Неко­торые хирурги отмечают трудно­сти канюлирования дуги аорты при необходимости выполнения операции в условиях искусствен­ного кровообращения [9]. Кроме того, внутрипредсердный тромб при положении больного на боку может окклюзировать трикуспи-дальный клапан и привести к фибрилляции желу­дочков [10]. Двусторонний подреберный доступ удо­бен при раке левой почки, особенно при больших размерах опухолевого узла [8]. Однако при ретро-

В большинстве случаев рака почки с опухоле­вым тромбозом НПВ мы используем срединную ла-паротомию. Данный доступ имеет целый ряд преи­муществ. Он прост, быстр в выполнении, наименее травматичен, создает оптимальные условия для ре­визии органов брюшной полости, легко может быть дополнен стернотомией [3,6,12]. Мобилизация пе­чени с рассечением правой треугольной, коронар­ной и серповидных связок позволяет ротировать печень медиально, что обеспечивает прекрасную экспозицию внутрипеченочного отдела НПВ [6,9].

Наиболее опасными и технически сложными являются операции у больных с наддиафрагмальны-ми опухолевыми тромбами. В 1970 г. Marshall V.F и соавт. [13] впервые использовали сердечно-легоч­ное шунтирование для удаления опухолевого тром­ба, распространяющегося выше диафрагмы. На се­годняшний день в мире накоплен относительно большой опыт подобных операций. Основным аргу­ментом в пользу широкого использования кардио-пульмонального шунтирования считается снижение вероятности тромбоэмболических осложнений [14].

Однако ряд авторов [15,16] указывает на то, что отрыв тромба с развитием массивной эмболии легоч­ной артерии иногда происходит до перевода больного на искусственное кровообращение, на этапе мобили­зации почки и НПВ. Так, тромбоэмболия легочной артерии развилась у 2 наших пациентов с подпеченоч-ным и внутрипредсердным тромбом на начальном этапе мобилизации, до планируемого перевода второ­го больного на искусственное кровообращение.

Крайне негативным фактором при кардиопуль-мональном шунтировании является необходимость системной гепаринизации, что с учетом объема хи­рургического вмешательства создает риск неконтро­лируемых коагулопатических кровотечений [16]. После эмболических осложнений интраоперацион-ные кровотечения являются одной из самых частых причин операционной летально­сти. В серии наблюдений Staehler G. и Brkovic D. [16] 2 (2,5%) паци­ента погибли от коагулопатиче-ского кровотечения, развившего­ся на фоне системной гепарини-зации. Мы считаем, что показа­ния к применению искусственно­го кровообращения ограничены случаями, когда тромб невозмож­но удалить, не фрагментируя его, через разрез НПВ, из-за больших размеров внутрипредсердного компонента. В последнем случае, а также при фиксированных к ин­тиме НПВ и правого предсердия тромбах для извле­чения тромба требуется выполнение атриотомии.

У больных с флотирующим внутрипредсерд-ным компонентом опухолевый тромб может быть продвинут из предсердия в поддиафрагмальный от­дел НПВ с помощью катетера Фолея. После выведе­ния верхушки тромба из просвета НПВ через разрез на уровне ее ретропеченочного отдела операция продолжается, как при удалении поддиафрагмаль-ных тромбов. Разработанный нами трансдиафраг-мальный доступ к внутриперикардиальному отделу НПВ позволяет осуществлять визуальный и пальпа-торный контроль за внутриперикардиальным отде­лом НПВ на этапе выведения флотирующей вер­хушки тромба из просвета сосуда с помощью заве­денного выше его верхней границы катетера Фолея. Преимущество трансдиафрагмального доступа по сравнению со стернотомией и торакотомией заклю­чается в меньшей травматичности и инвазивности. Контроль за надпеченочной НПВ позволяет умень­шить кровопотерю и опасность тромбоэмболиче-ских осложнений [17].

При инфильтрации стенки НПВ опухолевым тромбом, исходящим из правой почки, одним из возможных хирургических подходов является сег­ментарная резекция НПВ с перевязкой левой почеч­ной вены [18]. Сегментарная резекция НПВ осуще­ствима благодаря имеющимся (левая гонадная и надпочечниковая вены) и вновь развившимся ве­нозным коллатералям, по которым идет отток крови от левой почки. Подобная операция ранее описана Vicente Prados E.J. и соавт. (1998) [18]. В 3 наблюде­ниях этих авторов почечная функция в послеопера­ционном периоде была удовлетворительной, и ве­нозный отток от нижних конечностей не пострадал. Субтотальная резекция НПВ от уровня бифуркации до уровня впадения главных печеночных вен, вы­полненная у 3 наших пациентов, также не повлекла за собой гемодинамических расстройств и ухудше­ния функции оставшейся левой почки. Данная ме­тодика является безопасной и позволяет выполнить радикальное хирургическое вмешательство у паци­ентов, ранее считавшихся неоперабельными.

Тем не менее при раке левой почки данная опе­рация не оправдана, так как перевязка правой почеч­ной вены неизбежно приводит к развитию необрати­мой острой почечной недостаточности. В этом случае одним из вариантов является сохранение свободного от опухоли участка стенки НПВ с ее протезировани­ем лоскутом перикарда или синтетическим сосуди­стым протезом. У 2 пациентов мы успешно выполни­ли протезирование участка НПВ в области устья пра­вой почечной вены синтетической пластиной (Gor-tex). В послеоперационном периоде оба пациента по­лучали терапию антикоагулянтами. Более сложным вариантом сохранения венозного оттока крови от правой почки после циркулярной резекции НПВ яв­ляется аутотрансплантация здоровой правой почки в подвздошную область [11]. Некоторые авторы упо­минают о возможности анастомозирования почечной вены с фрагментом большой подкожной вены бедра с соединением последней с селезеночной, порталь­ной или нижней брыжеечной веной [11].

Нисходящий, истинный (неопухолевый) тром­боз НПВ и подвздошных сосудов, встречается до­вольно часто у пациентов с полной окклюзией НПВ. Наличие нисходящего неопухолевого тромбоза не яв­ляется противопоказанием к выполнению нефрэкто-мии с тромбэктомией, однако увеличивает опасность возникновения тромбоэмболических осложнений после удаления опухолевого тромба и восстановле­ния проходимости НПВ. Попытки удаления тромбов из подвздошных сосудов, как правило, невозможны, так как в большинстве случаев к моменту операции происходит их полная организация с образованием плотных сращений со стенкой сосудов. У 2 наших пациентов в подобных случаях перевязка НПВ ниже почечных сосудов позволила избежать эмболических осложнений и не привела к ухудшению оттока крови от нижних конечностей благодаря сформировавше­муся коллатеральному кровотоку.

Успешное выполнение тромбэктомии у боль­ных с протяженными опухолевыми тромбами воз­можно только при координированной работе хирур­гической и анестезиологической бригад врачей. Главной задачей при выполнении этапа тромбэкто-мии является своевременная коррекция кровопоте-ри. Тромбэктомия сопровождается широким вскры­тием НПВ, при этом объем кровопотери за короткое время может значительно превысить объем цирку­лирующей крови. Использование аппаратов типа Cell-Saver значительно облегчает коррекцию гипо-волемии, не нарушая кислородно-транспортную функцию крови. При этом резко снижается потреб­ность в донорских эритроцитах. Однако использо­вание крови, теряемой во время онкологических операций, остается предметом дискуссии о вероят­ности диссеминации опухолевого процесса. В на­стоящее время изучается целесообразность исполь­зования однократного облучения собранной эрит-роцитной массы для профилактики возможного метастазирования. Применение описанных техно­логий сохранения крови позволяет значительно облегчить интраоперационный период и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Хирургическое удаление опухолевого тромба из НПВ связано с большим количеством послеопераци­онных осложнений и смертностью. В различных сериях наблюдений операционная смертность варьи­рует от 1,4 до 13%, а общая частота послеоперацион­ных осложнений достигает 30-60% [3,19]. Сепсис, забрюшинное кровотечение и печеночная недоста­точность описываются как наиболее часто встречаю­щиеся осложнения [3,9,20]. Среди осложнений у на­ших пациентов преобладали тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (3,6%), пневмония (3,6%) и ОПН (3%). Предрасполагающими факторами для развития ОПН являются удаление одной из функци­онирующих почек, пережатие почечной вены, эпизо­ды низкого артериального давления после пережатия НПВ, массивная интраоперационная кровопотеря с последующей гемотрансфузией. Данные нашего ис­следования подтверждают, что частота осложнений выше у пациентов с опухолями левой почки и протя­женными опухолевыми тромбами. По сравнению с данными литературы [3,9,16,19,20] о летальности 1,4-13% и общей частоте осложнений 28-60% наши показатели являются вполне удовлетворительными и свидетельствуют о правомочности применяемой нами методологии и техники выполнения радикаль­ной нефрэктомии с тромбэктомией.

Выживаемость больных раком почки после нефрэктомии с тромбэктомией зависит от распро­страненности заболевания, однако уровень опухо­левого тромба до сих пор остается спорным прогно­стическим фактором. Sossa R.E. и соавт. [21] сооб­щают о 2-летней выживаемости, достигающей 80%, у больных с ретропеченочными тромбами по срав­нению с 21% у пациентов с надпеченочным опухоле­вым тромбозом. Последняя группа имела большую частоту прорастания почечной капсулы и метастазов в регионарные лимфатические узлы. Skinner D.G. и соавт. [3] сообщают о 5-летней выживаемости, равной 35; 18 и 0% после удаления подпеченочных, ретропеченочных и внутрипредсердных опухолевых тромбов соответственно.

Тем не менее другие авторы 24, выделяя прогностическую ценность инвазии опухоли в пара-нефрий, поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, ставят под сомнение значение уровня распространения тромба в НПВ. Более того, Novick A.C. и соавт. [20] отмеча­ют отсутствие зависимости между уровнем тромба, частотой поражения лимфатических узлов и нали­чием отдаленных метастазов, на что указывалось и в более ранних работах [21].

Прекрасные отдаленные результаты хирургиче­ского лечения 18 пациентов раком почки с опухоле­вым тромбом, достигающим правого предсердия, опубликованы Glazer A.A. и Novick A.C [25]. Общая и скорректированная 5-летняя выживаемость боль­ных составила 56,6 и 60,2% соответственно. Полу­ченные результаты говорят об отсутствии увеличе­ния риска раннего метастазирования после хирурги­ческого вмешательства. Отмечая прогностическое значение прорастания почечной капсулы, авторы указывают на отсутствие влияния уровня тромба на выживаемость.

Данные нашего ретроспективного анализа под­тверждают положение о том, что уровень опухолево­го тромба не является независимым прогностиче­ским фактором как при многофакторном, так и при однофакторном анализе. Наличие одного из при­знаков неблагоприятного прогноза (прорастание в паранефральную клетчатку, наличие регионарных и отдаленных метастазов, высокая степень диффе-ренцировки опухоли и нерадикальность хирургиче­ского вмешательства) значительно ухудшает выжи­ваемость (30% против 62%; р=0,0004) пациентов. Тем не менее при многофакторном регрессионном анализе Cox статистически достоверными оказались только два параметра: радикальность операции и со­стояние лимфатических узлов (см. табл. 2). Полу­ченные результаты говорят о высокой значимости «хирургического» фактора и необходимости макси­мально радикального выполнения нефрэктомии с тромбэктомией. Влияние местной распространен­ности опухоли на отдаленные результаты лечения больных раком почки с венозной инвазией, имею­щих согласно действующей классификации унифи­цированную стадию Т₃, указывает на необходи­мость выделения различных подгрупп в рамках су­ществующей классификации рака почки.

Наличие отдаленных метастазов в сочетании с инвазией НПВ до недавнего времени считалось прямым противопоказанием к операции [23,26]. Од­нако в связи с появлением консервативных методов воздействия на метастазы ряд авторов пересмотрел эту позицию. Так, Slaton J.W. и соавт. [27], изучив ре­зультаты комбинированного лечения 15 больных ра­ком почки с тромбозом НПВ и метастазами в легкие, ко­сти, забрюшинные лимфатические узлы, печень и про­тивоположный надпочечник, пришли к заключе­нию, что у отдельных пациентов с метастазами неф-рэктомия с тромбэктомией в сочетании с терапией модификаторами биологического ответа может улуч­шить качество жизни и выживаемость. Другим аргу­ментом в поддержку активной тактики у больных с отдаленными метастазами является работа Naiton J. и соавт. [28], показавшая, что 5-летняя выживае­мость после тромбэктомий у пациентов с протяжен­ными тромбами и ограниченным числом метастазов не отличается от результатов хирургического лечения у больных без метастазов и составляет 17%. В нашем исследовании выживаемость больных с метастазами в лимфатические узлы и отдаленными метастазами значительно уступала таковой у пациентов, не имею­щих вторичных опухолевых очагов. Тем не менее за­служивает внимания то, что 2 из 21 больного с отда­ленными метастазами на момент нефрэктомии с тромбэктомией и 2 из 29 пациентов с метастазами в лимфатические узлы прожили более 5 лет. Таким образом, активная хирургическая тактика у больных метастатическим раком почки с инвазией НПВ оп­равдана у отдельных пациентов с хорошим соматиче­ским статусом и должна входить в круг рассматрива­емых вариантов комбинированного лечения.

Хотя венозная инвазия ухудшает выживаемость больных раком почки, радикально выполненная операция дает шанс на продление жизни и выздоро­вление независимо от протяженности опухолевого тромба. С появлением эффективных методов лекар­ственного воздействия выделение групп различного прогноза может оказаться полезным для решения вопроса о назначении адъювантного лечения.

3. Skinner D.G., Pritchett T.R., Leiskovsky G. et al. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provide meaningful long-term survival // Ann

8. Nelson J.B., Marshall F.F. Surgical treat­ment of locally advanced renal cell carci-

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы 22005

noma. In: Genitourinary Oncology. N.J. Vogelzang, P.T. Scardino, W.U.Shipley,

12. Clayman R.V., Gonzales R., Fraley

20. Novick A.C., Kaye M.C., Cosgrove

21. Sossa R.E., Muecke E.C., Vaughan

22. Cherrie R.J., Goldman D.G., Lindner

Источник